Das CMV ist ein doppelsträngiges DNA-Virus, das zu den Betaherpesvirinae gehört. Nach primärer Infektion etabliert es sich latent in Leukozyten sowie in Monozyten, Lymphozyten, dendritischen und CD34+-Zellen. Während einer Immunsuppression, wie nach einer Allo- SZT, kann es zu einer Reaktivierung von CMV kommen und den damit verbundenen Erkrankungen sowie auch zu GvHR. Somit ist wichtig, bessere Strategien und Medikamente zur Prävention und Behandlung einer solchen Infektion zu entwickeln.
CMV-Diagnostik
Zu Anfang steht die Diagnose einer CMV-Infektion. Um eine Virämie und die Erkrankung nachzuweisen, ist es möglich, die virale Last von CMV durch Quantifizierung der DNA mittels eines QNAT (quantitative nucleic acid test) zu bestimmen. Die virale Last und deren Kinetik sind gute Prädiktoren für das Voranschreiten der Erkrankung und korrelieren gut mit den Symptomen. Noch ist dieser Test jedoch wenig standardisiert. Eine weitere Möglichkeit ist die Bestimmung des CMV-pp65-Antigens im Blut während einer CMV-Infektion. Dieser Test ist jedoch sehr aufwendig und erfordert eine sofortige Verarbeitung der Blutproben. Auch dieser Test ist noch nicht ausreichend standardisiert und zudem bei neutropenischen Patienten nicht einsetzbar. Genutzt werden auch konventionelle Kulturmethoden, mit denen sich zytopathische Veränderungen humaner Fibroblasten nachweisen lassen. Aber auch das Shell Vial Assay, eine Zellkulturmethode zur Detektion von Antikörpern gegen das virale Antigen, werden verwendet. Die beiden Letzteren sind jedoch weniger sensitiv und zudem zeitintensiv. Der goldene Standard zum Nachweis einer invasiven CMV-Erkrankung sind immer noch die Histopathologie und Immunhistochemie.
Vorbeugung von CMV-Infektionen
Zur Prävention von CMV-Infektionen werden hauptsächlich die antivirale Prophylaxe und die präemptive Therapie eingesetzt. In der SZT-Patientenpopulation bevorzugt man den Einsatz der präemptiven Therapie, um eine medikamentenbedingte Toxizität, wie eine Knochenmarkssuppression, zu verhindern. In zahlreichen Studien zur antiviralen Prophylaxe mit Acyclovir (ACV), Valacyclovir (VCV), Valganciclovir (VGCV), Brincidofovir (BCV) und Maribavir zeigte sich zwar ein signifikanter Rückgang der CMV-Erkrankung, jedoch kein Unterschied in der Mortalität. Zudem kam es bei Einsatz dieser Virostatika, speziell bei VGCV und ACV, zu starken Nebenwirkungen wie Zytopenien. Aus Studien mit Letermovir hingegen ergaben sich vielversprechende Daten, sodass dieses in vielen Zentren zur Prophylaxe auch bei Hochrisikopatienten und zur sekundären Prophylaxe eingesetzt wird.
Wichtig bei der Prävention einer Reaktivierung des CMV ist vor allem auch die Immunrekonstitution nach Allo-SZT. Inzwischen hat man Hinweise, dass der Einsatz von Steroiden, die Konditionierung, GvHR, HLA(human leukocyte antigen)-Mismatch, Transplantate von nicht verwandten Spendern, Stammzellen aus dem Knochenmark und eine Ganciclovir(GCV)-Prophylaxe die Immunrekonstitution verlangsamen. Die Messung der zellvermittelten Immunität (ZVI) von CMV birgt Potenzial zur Risikostratifizierung und zur Ausarbeitung individualisierter Präventionsstrategien.
Therapie von CMV-Infektionen
In der Erstlinientherapie von CMV-Virämien und -Infektionen werden vorzugsweise GCV und VGCV eingesetzt. Die durch diese Medikamente hervorgerufenen Knochenmarksuppression ist die hauptsächliche Kontraindikation für den Einsatz dieser Substanzen. Eine Alternative wäre Foscarnet, welches jedoch bei Personen mit Nierenerkrankungen nicht angewendet werden sollte. Cidofovir könnte bei resistenten CMV-Infektionen, und soweit keine Alternative vorhanden, eingesetzt werden. In Phase-II-Studien zeigten sich vielversprechende Resultate für Maribavir zum Einsatz in der präemptiven Therapie und bei resistenten viralen Infektionen ohne Knochenmarkstoxizität.
Zur Kontrolle refraktärer viraler Infektionen ist die ZVI von großer Bedeutung, wobei hierfür T-Zellen für Therapien zunehmend genutzt werden. Studiendaten belegen, dass die adoptive T-Zell-Therapie auch in der Prophylaxe erfolgreich eingesetzt werden kann.
In der Entwicklung befinden sich zudem verschiedene vektor- oder peptidbasierende CMV-Impfstoffe, die erfolgsversprechend sind, jedoch für den Einzug in die klinische Praxis noch einige Jahre benötigen werden. GH